イー・ウーマン（ewoman）

全ての自由診療を併用可に（たきこ14・神奈川県・32）

「選定」「評価」の枠があってもよいと思います。けれど、「だから他の自由診療は併用不可です」との理由にはならないと思います。確かに、認められていない診療で別の病になり……ということも懸念としてあるということは理解できましたが、やはり事務の手間を省きたいだけだと感じます。全ての自由診療を併用可に。「評価」の枠を広げること。これが意見です。

すこしずれた投稿ですが（HARUMA・福岡県・51）

保険外診療について、先日、厚生局の当地支部に訪ねたところ、保険適用になっていない診断がついた場合には、その確診をつけるための検査も遡って保険外適用になるという話を聞きました。確診をつけるための検査なのに、その結果が保険適用外の疾患の場合、遡って保険外診療になるというのは、どうにも納得できない話だと思いました。今回のテーマと同じようだと、とても矛盾を感じました。納得して保険外診療を受けることもありますが、確診のための検査等が保険外になるのは変だなと思います。

混合診療解禁のための2つの課題（月のしずく・京都府・40）

保険制度や診療の情報は圧倒的に病院に多いので、患者に中立的な立場から十分に説明する人がいなければ、診療方法を患者が自由に選ぶことはできません。診療についてのデータを集め、審査支払機関などが十分にチェックできるようにする必要があると思います。また、保険診療と保険外診療の区別が可能なのかも疑問です。確かに、診療報酬は医療行為ごとに設定されていますが、ある医療行為が何の治療のためのものなのか峻別できるのでしょうか。合併症の場合等、難しいのでは？と思います。

制度に整合性を（ポーチュラカ・福島県・46）

私は保険制度はまず、病気などになった場合、自らの経済力では治療が困難な人のために作られているととらえています。これが基本的人権を守るものであることはもちろんのことです。経済的にゆとりがないという理由で権利が脅かされるのは制度として不十分であると考えられます。改善を求めます。

不妊治療をしています（こはく・東京都・41）

以前通っていたクリニックは、ほとんどすべてが自由診療だったため、治療費はとても高額でした。今通っているクリニックは、保険診療になる部分が多く、3割負担の恩恵を受ける日もあります。けれど保険外診療を一緒に受けた全額自己負担の日に課せられる明細書発行体制等加算、処方料などの高額さに驚きます。不妊治療を保険適応することの是非は別として、混合診療が認められていない現状、何とかして欲しいです。レセプトもコンピューター化されているので、ソフトで対応可能なはずです。

日常的に医師も苦慮しています（まうやん・東京都・43）

私は不妊治療に関わる仕事をしているので、そういう現場には日常的に接しています。人工授精や体外受精などでは自費診療のため、その周期の超音波検査や注射、薬も本来ならすべて自費負担。現場では、それでは患者さんに酷すぎて常に高額負担になってしまうので、医師が工夫してなるべく保険で賄える様にしてくださっていますが、それでも自費は生じます。中にはすべて自費診療と割り切っている医師もいらっしゃいますね。複雑です。

分けられるのでは？（本の虫・大阪府・42）

変です。実際に夫が病院にかかったときに体験し説明を受けました。最終的には保険外治療のみを実施して保険内治療は見送りました。そもそも保険内診療は項目が明確なはずなので分けて運用できるのでは？と思いました。ちなみに、その保険外治療、以前は保険内だったのです。保険外になってしまうのは患者としては大変迷惑です。

混合診療の解禁には反対です！（ひよこまめ・埼玉県・40）

保険診療分が自己負担だから治療をあきらめるという人はどのくらいいるのかわかりませんが、実際は、自由診療分が高額なのが問題なのだと思います。保険診療分を保険料でというよりも、自由診療の安全性をしっかり確認して、新技術や新薬を保険適用をしてほしいです。そうすれば、日本国民みんなが、収入の多い少ないに関係なく、いい治療が受けられると思います。それこそが、日本の医療の発展ではないでしょうか。

今日もたくさんのご投稿をいただきました。ひとつひとつ読ませていただきました。実際に、患者、患者の家族となった立場から皆さんのご体験やそのときの率直な思い、ご感想もお話いただき、とてもありがたく思います。
 
HARUMAさん、月のしずくさんからは、保険診療と保険外診療の線引きの矛盾や難しさを感じる、患者への説明が必要というご感想をいただきましたが、これらのご意見に共感される方も多いのではないでしょうか。
現在の制度を改善していくためのご提案としては、Yesの立場からは、たきこ14さんから自由診療を併用可能にし、「評価」の枠を拡大すべきなのではないか、Noの立場からはひよこまめさんから、自由診療の安全性を確認して保険適用をしてほしい、などのご意見をいただきました。
 
専門家である医療関係者だけでなく、一般の患者、利用者の視点からの改善の提案、出していくことがとても大事ですね。たくさんのご意見をいただき、やはり現在の制度、いろいろな改善が必要だと改めて感じました。
 
さて、1日目、2日目は、いろいろな医療保険の制度についてお話してきましたが、3日目の今日は、どのように制度を改善していくか、特に、1日目冒頭にお話した安倍総理の提案について、もう少し考えていきたいと思います。
 
1日目にご紹介した安倍総理の指示は、日本の国民皆保険制度という安心な環境を守ることを前提として、保険外併用療養費制度について、困難な病気と闘う患者さんの切実な希望に応えられる方向に改革できないか、ということだと思います。
 
2日目の最後に、困難な病気と闘う患者さんが保険診療を受けてさらに追加的に保険外診療を望み、担当の医師が目の前の患者さんの希望に応えようと、海外での最新の治療実績や診療計画を用いてその治療が安全で有効な治療法であることを書面で説明する。それを、患者さんやその家族が十分理解し、納得した場合は、併用してもいいのではないか、と少し意見を述べました。
 
私が委員をつとめている規制改革会議では、合理的な根拠が疑わしい医療や患者負担を不当に拡大させる医療は対象から除外するとした上で、その診療計画に記載されるべき内容や、治療実績として認められる内容について具体的な提案を行っています。
（参考）第30回規制改革会議 資料1-2
 
さらに、会議では、患者の希望を受けた医師がそれらの書面を添えて、中央の統一的な組織の専門家（医師）に申請し、その内容を迅速に評価することで、治療の安全性・有効性や患者さんへの不利益の有無について確認がなされ、その評価結果を患者に伝える手続きをとることも提案しています。
こうした手続きを経れば、保険料を納付してきた患者さんが保険診療分については保険制度から給付を受けられる、つまり通常保険が適用される範囲については、全額自己負担しなくてよいのではないかと提案していますが、どのような印象を持たれるでしょうか。
 
患者は医師に比べて圧倒的に情報が少ない（これを患者と医師の情報の非対称性といいます）ため、これを少しでも埋め、患者を守る仕組みが必要だと思います。そこで、診療計画や裏付けとなる文献などの申請書類一式を使って説明することに加えて、中立的な専門家によって安全性等をダブルチェックすることを提案しているのです。中立的な専門家の意見を患者さんに伝えればセカンド・オピニオンとしても役立つのではないかと思います。患者さんの生命にかかわることなので、制度の信頼性を確保することが大事だと思います。
 
その意味で、私は、この提案は、単に患者さんと医師が合意さえすれば何でも併用できるというものでもなければ、保険診療と保険外診療の併用（いわゆる混合診療）の全面的な解禁とも異なると考えています。上記のような手続きによって、併用に関する書類（＝データ）が集まっていくことは、自由診療の安全性、透明性を高め、改善する方向に作用し、将来的な保険への収載にも結びついていくと思います。
 
安倍総理の指示については、特に、評価療養（先進医療）として認められるまでの審査を半年も待っていられない重病の患者さん、地理的制約などから評価療養を実施している先進病院には行けない患者さん、評価療養の対象から漏れてしまう患者さんの立場に立って、保険外併用療養費制度の拡充を考えていけるといいのではないか、と思います。
 
規制改革会議では以上のような問題意識に基づき、既に今ある「選定療養」、「評価療養」に加えて、困難な病気と闘う個々の患者さんの希望にこたえ、治療の安全性、有効性や患者さんと医師の間の情報の非対称性に十分配慮した、「患者さんひとりひとりの治療を主たる目的とする第3の新たなジャンル」を保険外併用療養費制度の中に新たに作れないかということを議論しています。
 
ポーチュラカさんは、保険制度は、基本的人権を守るものであり、経済的にゆとりがないという理由でこれが脅かされるのは制度として不十分とおっしゃっています。私も共感します。保険外診療はともすれば所得の高い方だけが受けられる印象がありますが、困難な病気と闘っている経済的な余裕のない方にとって、保険外診療を受けたとしても、このような制度改革により保険診療分の全額自己負担をしなくてすむようになることのメリットは、大きいのではないでしょうか。また、希望する保険外診療を受けるには別の病院に行かざるを得ないという患者さんの負担も少なくなるのではないでしょうか。
 
さて、今週の「働く人の円卓会議」最後の、皆さんへの質問です。
皆さんは、患者さんひとりひとりの治療のために保険外併用療養費制度を改革すること、つまり困難な病気と戦う患者さんの治療のために保険外併用療養制度に、「患者視点という3つ目の新たな枠組み」を作ることについてどう思いますか？
 
こうした配慮が必要ではないか、むしろこういったアイデアがあるのではないか、などのご意見、ご提案をお聞かせいただければうれしいです。また、今週最後の投稿の機会になりますので、ぜひ1日から読んでいただき、制度全般についてのご意見、言い残したことなどもぜひお聞かせいただければと思います。
 
保険外診療を一緒に受けると保険診療分も自己負担。変だと思いませんか？
まずイエス・ノーの投票をしていただき、投稿してください。

*お知らせ：私たち内閣府「規制改革会議」は、2014年6月13日、ここで議論していた内容をかなりの程度反映した「患者申出療養制度（仮称）」を安倍総理に答申しました。

• 2014.05.14
• 翁百合 株式会社日本総合研究所 理事長